Étape 1/5 : Cette première étape "Informations souscripteur" vous permet de compléter et vérifier les informations vous concernant pour constituer votre demande d'adhésion.
Tous les champs sont obligatoires, sauf mention contraire.

Étape 2/5 : Merci de vérifier et compléter les informations concernant les assurés pour accéder à l'étape suivante.
Tous les champs sont obligatoires, sauf mention contraire.

Indiquez la date à laquelle vous souhaitez que votre contrat mutuelle santé débute.
Indiquez le nombre de personnes que vous souhaitez assurer, y compris vous-même.
Personne 1
Type
Sexe
Nom
Prénom
Date de naissance
Indiquez à qui est rattaché l'assuré. Ayant droit (facultatif)
Régime obligatoire
N° Sécurité sociale
Le code organisme est composé de 9 chiffres que vous retrouverez sur votre attestation vitale. Organisme d'affiliation (facultatif)
Catégorie Socio-Professionnelle

Étape 3/5 : Merci de vérifier et compléter les informations concernant votre contrat et votre cotisation pour accéder à l'étape suivante. Vous pouvez modifier la formule choisie, le tarif sera recalculé automatiquement.
Tous les champs sont obligatoires, sauf mention contraire.

12€ de frais de dossier seront ajoutés au 1er prélevement uniquement.
Choisissez le fractionnement que vous souhaitez pour le paiement de votre cotisation.
Indiquez le nom de votre précédent assureur. Si vous n'étiez pas assuré précédemment, indiquez "Aucun".

* Les conditions et limites de garanties sont mentionnées dans la notice d'information valant dispositions générales (réf. : EQC055BNI_01/2015) et reprises au tableau de garanties (réf. : EQC035BTG_03/2015).
** J'accepte, en cas de rejet de mon prélèvement automatique, que les frais éventuels facturés par l'organisme financier restent à ma charge.

Étape 4/5 : Merci de saisir vos informations bancaires complètes pour le prélèvement de vos cotisations, et pour le remboursement* des prestations de santé.
Tous les champs sont obligatoires, sauf mention contraire.

Compte à débiter

Compte de remboursement *

* Soucieux de vous proposer le meilleur service, nous vous informons que les remboursements de vos prestations seront (sauf avis contraire de votre part) automatiquement et gratuitement virés sur votre compte bancaire.

Validations des conditions générales et déclarations

Je soussigné, souscripteur/adhérent reconnais avoir pris connaissance des conditions générales AFI SANTE

Je soussigné, souscripteur/adhérent reconnais avoir été informé que :

  • L'assureur se fonde, pour établir les relations précontractuelles, sur le Code des assurances et notamment son article L112-2. La loi applicable au présent contrat, régi par le Code des assurances, est la loi française. L'assureur, avec mon accord, s'engage à utiliser pendant toute la durée du contrat la langue française.
  • Le contrat ou l'adhésion est conclu pour une durée annuelle.
    A l'expiration de chaque période annuelle, il est reconduit de plein droit d'année en année, sauf en cas de renonciation par moi ou l'assureur dans les conditions prévues par la loi, rappelées aux dispositions générales du contrat.
  • Si le contrat a été souscrit dans le cadre d'un système de commercialisation à distance (articles L112-2-1 et L112-9 du code des assurances et L 121-20-8 et suivants du code de la consommation) ; Je demande expressément l'exécution immédiate et intégrale du contrat à compter de sa conclusion. Indiquée aux dispositions personnelles du contrat.
  • La cotisation, dont je suis redevable en contrepartie de l'exécution immédiate et intégrale du contrat avant l'expiration de ce délai de rétractation, est égale au prorata de la cotisation annuelle pour la période écoulée entre la conclusion du contrat et mon éventuelle rétractation.
  • En cas de rétractation, si des prestations ont été versées, je m’engage à rembourser à l’assureur les montants perçus dans un délai de 30 jours.
  • Le souscripteur/adhérent déclare avoir :
    • Répondu en toute sincérité aux questions et au déclaratif de santé s'il y a lieu et reconnaît savoir que toute réticence ou fausse déclaration intentionnelle de sa part pourra entraîner les sanctions prévues aux articles L113-8 et L113-9 du Code des Assurances.
    • Reçu un exemplaire des dispositions générales et en avoir pris connaissance

Droit de renonciation :

Je dispose d'un délai de 14 jours calendaires révolus, à compter de la conclusion du contrat (envoi des documents contractuels par l'assureur), pour me rétracter, dans le cadre et conditions prévus par les articles L112-2-1 ou L112-9 du code des assurances et L 121-20-8 et suivants du code de la consommation. Cette renonciation doit être faite par lettre recommandée avec accusé de réception, envoyée à la Direction Services Clients de AFI assurances - 12 Rue du Bois Guillaume, 91055 EVRY CEDEX. Elle peut être faite suivant le modèle de lettre inclus dans les dispositions générales valant notice d'information.

Informatique et Liberté :

Conformément à la loi N° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée, nous vous informons que les informations recueillies dans le présent contrat ont un caractère obligatoire pour l’acceptation de votre adhésion. Par notre intermédiaire vous pouvez recevoir des propositions émanant d’autres sociétés. Si vous ne le désirez pas ou si vous souhaitez exercer votre droit d’accès ou de rectification à ces informations, il vous suffit de nous adresser un courrier en ce sens. AFI assurances - 12 Rue du Bois Guillaume, 91055 EVRY CEDEX

Je soussigné, souscripteur/adhérent reconnais avoir pris connaissance des conditions de souscription de contrat d'assurance dans le cadre de la vente à distance

Demande d'adhésion

  • Pour pouvoir visualiser votre demande d'adhésion, votre autorisation de prélèvement et la lettre recommandée qui sera envoyée à votre assureur actuel, vous devez avoir installé Adobe Acrobat Reader™ sur votre ordinateur. Si ce n'est pas le cas, veuillez suivre ce lien.
  • Pour signer électroniquement vos documents, vous devez avoir votre téléphone portable avec vous. Un SMS contenant un code de signature va vous être envoyé. Si vous ne disposez pas d'un téléphone portable, le code de signature vous sera transmis par e-mail.

En accord avec les informations que vous nous avez transmises et que vous avez validées, voici la demande d'adhésion que nous vous demandons de signer.
Pour télécharger le document il vous suffi de cliquer sur le lien suivant : Voir la demande d'adhesion

Pour signer ces documents :

Pour signer électroniquement votre demande d’adhésion, vous devez vérifier les informations ci-dessous. Après avoir cliqué sur « Générer votre code », un code de signature va vous être envoyé dans les secondes qui suivent, par SMS. Si vous n’avez pas de téléphone portable, le code vous sera envoyé par e-mail.